Mutuelle santé : Comprendre le fonctionnement du contrat responsable

Comment optimiser les remboursements de santé sans creuser le déficit de la Sécurité sociale ? C’est l’éternel casse-tête franco-français. Parmi les pistes explorées depuis ces dernières années, le contrat responsable semble faire ses preuves.

Rappel des étapes des remboursements de santé

Lorsque vous réglez vos frais médicaux, vous êtes remboursé en deux temps, d’abord par la Sécurité sociale, puis éventuellement par votre mutuelle. Depuis le 1er janvier 2016, la complémentaire santé est généralisée pour tous les salariés du secteur privé. Le législateur a voulu encadrer les dépenses de santé par des garanties planchers et plafonds.<

Pourquoi cette mesure ?

Elle a été mise en place afin de proposer une couverture minimale aux personnes qui n’en ont pas encore, diminuer le déficit de la Sécurité sociale et essayer d’encadrer les dépenses d’honoraires de certains médecins.Les principaux postes de soins impactés sont le médecin généraliste, le médecin spécialiste, l’hospitalisation et l’optique.

Les médecins généralistes

S’il est de secteur 1, il a des honoraires sans dépassements, donc rien n’a changé au niveau du remboursement – la plupart des généralistes sont au demeurant de secteur 1. C’est pour les spécialistes qu’il faut être vigilant.

Le contrat d’accès aux soins ou CAS

Le CAS vise en principe à améliorer le niveau de couverture des patients, sans pour autant creuser davantage le déficit de la Sécurité sociale. Il concerne notamment la consultation de spécialiste, l’hospitalisation et l’optique.

Les médecins spécialistes

La loi limite le remboursement de certains spécialistes, notamment ceux du secteur 2, qui peuvent fixer leurs honoraires de manière libre. Pour encadrer leurs tarifs, l’Etat a créé un CAS ou contrat d’accès aux soins. Les praticiens qui le signent s’engagent à pratiquer des honoraires dits « responsables ». Vous serez donc mieux remboursé si vous consultez un praticien signataire du CAS. Voici un exemple. Imaginons que vous consultez un spécialiste du secteur 2, donc qui pratique des dépassements d’honoraires. Vous réglez 70 €. Quoi qu’il arrive, la Sécurité sociale vous remboursera 15.10 €. Si le médecin n’est pas signataire du CAS, votre mutuelle pourra vous remboursera seulement jusqu’à 29.90 €. Vous aurez donc un reste à charge de 25 €. Si le spécialiste est signataire du CAS, votre mutuelle pourra vous rembourser jusqu’à 53.90 €. Le montant de votre reste à charge est alors de 1 €. Pour qu’il n’y ait pas de doute, vous pouvez faire appel au courtier Santors, qui vous permet par exemple d’avoir la liste des médecins sans dépassements d’honoraires ou avec dépassements « maîtrisés » (signataires du CAS).

L’hospitalisation

Quand vous restez plus de 24 heures à l’hôpital, vous payez le fameux forfait journalier, qui est de 18 € dans un hôpital ou une clinique. Depuis le 1er janvier 2016, ce forfait est remboursé à 100 %, quelle que soit la durée d’hospitalisation. Lors d’une hospitalisation, les spécialistes suivent les mêmes règles expliqués précédemment. Pensez donc à vérifier qu’ils soient signataires du CAS.

L’optique

La prise en charge se limite à un équipement (montures + verres), tous les deux ans et par personne sauf changement de vie majeur. Le remboursement est compris entre 50 et 850 € par équipement, en fonction de votre correction et de votre niveau de garanties.Des planchers et des plafonds de remboursement ont été instaurés. Les montures ne pourront être remboursées au-delà de 150 €. Quant au verre, le contrat responsable instaure des catégories en fonction de votre correction de vos niveaux de garanties.

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